Форма заявки на вакцинацию
Директору ООО «АВ Медсервис»
Берсону В.М.
ЗАЯВКА НА ВАКЦИНАЦИЮ
__________________________________ просит провести
(н а з в а н и е ф и р м ы)
вакцинацию
от гриппа вакциной _________________ в количестве ____ человек.
(н а з в а н и е в а к ц и н ы)
Оплату за ______________________________ расчёт гарантируем.
(наличный или безналичный*)
Желаемая дата вакцинации: «____» _____________2007 г.
Время начала вакцинации: _____ч: _____мин.
Адрес проведения вакцинации: __________________________________
Проезд:_______________________________________________________
Ф.И.О. ответственного за проведение вакцинации: __________________
Телефоны контактного лица для связи:_____________________________
Руководитель организации: __________________________
Дата заявки «_____» _________ 20__ г.
*Реквизиты для выставления счёта (в случае безналичного расчёта):
________________________________________________
_________________________________________________
Заявку передать в офис
