Качественные медицинские услуги Rotating Header Image

Заявка на вакцинацию от гриппа

Форма заявки на вакцинацию

Директору ООО «АВ Медсервис»

Берсону В.М.

                        ЗАЯВКА  НА ВАКЦИНАЦИЮ

__________________________________  просит провести

(н  а  з  в  а  н  и  е            ф  и  р  м  ы)

 

вакцинацию

 

от гриппа  вакциной _________________   в количестве  ____ человек.

(н а з в а н и е    в а к ц и н ы)

Оплату за  ______________________________   расчёт    гарантируем.

(наличный или безналичный*)

 

Желаемая дата вакцинации: «____» _____________2007 г.

 

Время   начала вакцинации: _____ч: _____мин.

 

Адрес проведения вакцинации: __________________________________

 

Проезд:_______________________________________________________

 

Ф.И.О. ответственного за проведение вакцинации: __________________

 

Телефоны контактного лица для связи:_____________________________

 

 

Руководитель организации: __________________________

 

Дата заявки «_____» _________ 20__ г.

 

 

*Реквизиты для выставления счёта (в случае безналичного расчёта):

________________________________________________

 

_________________________________________________

 

Заявку передать в офис